가족의 갑작스러운 사망은 그 자체로도 큰 상실이지만 그 후 보험금 지급을 두고 분쟁까지 이어진다면 유족의 부담은 더욱 커질 수밖에 없습니다.

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특히 사인이 명확히 드러나기 어려운 경우, 보험회사는 '확진(확정진단)이 아니다'라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 적지 않습니다.

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오늘 소개할 사례도 급성심근경색으로 인해 사망한 것인지 명확하지 않다는 이유로 진단금 지급이 거절되어 소송까지 진행하게 된 사건입니다.

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​사건 개요

 

의뢰인의 아버지는 자택 방 안에서 사망한 상태로 발견되었고, 수사 과정에서 작성된 시체검안서에는 사인으로 '급성심근경색(추정)'이 기재되었습니다.

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의뢰인은 아버지의 사망이 아버지가 가입하고 있던 보험의 '급성심근경색 진단금' 보상 대상에 해당할 것이라 생각하여 보험금을 청구하였습니다.

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그러나 보험회사는 확진된 것이 아닐뿐더러 정확한 원인 규명을 위한 부검 또한 이루어지지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였고,

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이에 의뢰인은 저희 『법무법인 변화』의 보험전문변호사팀(문강석 변호사, 함진우 변호사, 송경선 변호사)에게 자문을 의뢰하였고, 검토 끝에 본격적인 소송을 진행하게 되었습니다.

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​피고(보험회사)의 주장은?

 

- 자체 의료자문 결과 급성심근경색으로 사망했다고 보기 어렵다는 의견이 있음

- 시체 검안의의 사인 진단은 신뢰할 수 없고, 부검도 이루어지지 않았으므로 보험금을 지급할 수 없음

 

 

​『법무법인 변화』의 반박은?

 

- 망인은 생전 고혈압이 잘 조절되지 않는 상태였고 급성심근경색은 고혈압의 대표적인 합병증 중 하나라는 점을 강조

- 기존 병력과 사망 후 시행한 심장 효소(트로포닌) 혈액검사 결과를 종합하면 급성심근경색으로 사망했을 가능성이 충분히 합리적이라는 의료 소견 제시

- 부검은 유족이 보험금 청구를 위해 쉽게 선택할 수 있는 절차가 아니며, 부검이 이루어지지 않았다는 이유만으로 보험금 지급을 제한하는 것은 보험계약자에게 과도하고 불리한 사안임을 주장

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​1심과 2심, 법원의 판단

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1심 법원은 의뢰인과 『법무법인 변화』의 손을 들어주었습니다. 보험회사는 이에 불복해 항소하였으나 항소심 법원의 판단 역시 다르지 않았는데요,

법원은

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- 시체검안서에 직접 사인으로 '급성심근경색(추정)'이 기재되어 있는 점

- 혈액반응 검사 결과와 망인의 기존 병력을 근거로 진단한 과정이 합리적인 점

- 부검이 이루어지지 않았다는 사정만으로 진단을 부정할 수는 없는 점

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등을 이유로 보험회사의 항소를 기각하고 1심 판결을 그대로 유지하였습니다.

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​보험금 분쟁은 전문적인 해결이 필요합니다

이번 사건은 사인이 '추정'으로 기재되어 있고 부검이 이루어지지 않았더라도 보험금이 지급될 수 있다는 가능성을 보여주는 사례입니다.

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보험회사의 주장이나 약관 규정처럼 겉으로 보이는 것이 항상 법적으로 타당한 것은 아닙니다. 사망 경위와 의료기록, 각종 검사 결과를 개별적으로 보기보다 의학적·법률적 관점에서 종합적으로 해석하는 것이 핵심입니다.

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보험회사의 일방적인 판단이 아닌, 사건 전반을 구조적으로 검토할 수 있는 전문가의 시선을 통해 접근해야만 정당한 보험금 지급 여부를 제대로 다툴 수 있습니다.

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