MRI 검사를 통해 '뇌출혈' 판정을 받았는데 정작 보험사에서는 그 판정을 부정하며 진단비 보상을 거절한다면?

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이런 상황은 실제 생각보다 자주 발생하고 있습니다. 보험사들은 자체 의료자문을 통해 진단명을 다시 해석하며, 약관상 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다며 부지급 결정을 내리는 경우가 많습니다.

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바로 그런 사례 중에 하나, 해면상혈관종에 의한 뇌출혈 판정 후 수술까지 받았음에도 진단비 보상이 거절되어 소송까지 진행하게 된 사례를 소개합니다.

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의뢰인은 갑작스러운 두통과 어지러움으로 병원에 내원해 뇌출혈 판정을 받고 수술까지 받았습니다.

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이후 보험사에 진단비를 청구하였으나 보험사는 자체 의료자문 결과를 근거로 '해면상혈관종에서 나타나는 증상의 하나일 뿐, 약관에서 정한 뇌출혈에는 해당하지 않는다'며 보상을 거절했습니다.

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이에 의뢰인은 보험금 분쟁 사건을 다수 해결해 온 『법무법인 변화』 보험전문그룹(문강석 변호사, 함진우 변호사, 김정민 변호사)에게 자문을 의뢰하였고,

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의료기록과 영상 자료, 약관 내용을 면밀히 검토한 끝에 보험사의 심사가 부당하다 보여 소송을 제기하게 되었습니다.

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보험사에서 보상을 거절한 논리는 다음과 같습니다.

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 - 해면상혈관종은 뇌혈관 기형의 일종으로 내부 출혈이 발생하더라도 혈관종 안에 국한되어 뇌조직 손상을 일으키지 않는다.

 - 따라서 일반적인 뇌출혈과는 병증의 정도나 후유장해 유발 가능성에서 차이가 있다.

 - 영상상 출혈이 보이더라도 이는 '뇌출혈'이 아니라 병변 내 단순한 증상일 뿐이다.

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의료자문 결과 또한 보험사의 주장과 같은 취지였기 때문에 진단비 지급은 불가하다는 입장이었습니다.

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하지만 의뢰인의 경우 출혈이 단순히 해면상혈관종 내부에 국한되어 있지 않고 외부에서도 소량 관찰되었다는 영상 의학적 소견이 존재했습니다.

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보험사가 진행한 의료자문과는 별개로 다른 병원에서는 뇌출혈로 인정하는 자문이 나오기도 했고요.

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이를 근거로 『법무법인 변화』에서는 의뢰인의 경우가 약관상 뇌출혈의 정의에 부합하며, 보험사가 자문 의견만으로 판단하는 것은 객관적 근거 없이 보험금 지급을 회피한 것에 불과하다는 공세를 펼쳤습니다.

 

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소송의 결과는 어떠했을까요?

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의뢰인의 승소로 막을 내렸습니다. 보상이 거절되었던 2천만원이라는 결코 적지 않은 보험금을 무사히 돌려받을 수 있게 된 것입니다.

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이번 사건은 보험사가 자문 의견을 근거로 보험금 지급을 거절하였다 하더라도 의학적 근거와 실제 진단 내용을 토대로 심사 결과를 뒤집을 수도 있음을 보여주고 있습니다.

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보험사 내부 자문 의견은 절대적인 기준이 아니며, 객관적 의료기록과 법적 검토를 통해 정당한 보상을 이끌어낼 수 있는 사례가 많습니다.

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해면상혈관종에 의한 뇌출혈이라는 이유로 진단비 보상이 거절되었다면, 단순히 '자문 결과가 그래서 어쩔 수 없다'는 말을 믿지 마시고 전문가의 도움을 받아 보시는 것이 현명한 선택입니다.